Антикоагулянтная терапия является важным методом лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний, включая тромбоэмболию, фибрилляцию предсердий, протезирование клапанов сердца и другие состояния, требующие предотвращения образования кровяных сгустков. В современной стоматологической практике пациентов, получающих антикоагулянты, становится все больше, что предъявляет определённые требования к планированию и проведению стоматологических вмешательств. Риск кровотечения при выполнении инвазивных процедур заставляет врачей тщательно оценивать необходимость коррекции терапии и выбирать оптимальные методы лечения.
Данная статья предназначена для стоматологов и врачей, заинтересованных в безопасном и эффективном лечении пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Здесь рассматриваются основные принципы взаимодействия антикоагулянтной терапии со стоматологическими манипуляциями, современные рекомендации и стратегии менеджмента таких пациентов.
Основы антикоагулянтной терапии
Антикоагулянты — это группа лекарственных препаратов, которые препятствуют свертыванию крови и образованию тромбов. Они предотвращают развитие тромбоэмболических осложнений, однако увеличивают риск кровотечений при оперативных вмешательствах. К основным классам антикоагулянтов относятся:
- Варфарин и другие витамин К антагонисты (ВКА);
- Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) — прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы Xa-фактора (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан);
- Низкомолекулярные гепарины (например, эноксапарин), применяемые преимущественно в стационарной практике.
Каждый из этих препаратов имеет свои фармакокинетические особенности, что необходимо учитывать при планировании любой инвазивной стоматологической процедуры. Важно отметить, что прекращение антикоагулянтной терапии без показаний может привести к развитию жизнеугрожающих тромбозов.
Риски и особенности стоматологических вмешательств у пациентов на антикоагулянтах
Основной проблемой при проведении стоматологических операций у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, является повышенный риск кровотечения. Этот риск зависит от типа и дозы препарата, сопутствующих заболеваний, а также от объема и характера вмешательства.
Стандартные инвазивные процедуры в стоматологии включают удаление зубов, биопсии, пародонтологические операции и имплантацию. Хотя малые и поверхностные вмешательства часто проходят без осложнений, более сложные операции требуют индивидуального подхода, тщательного предварительного планирования и возможной координации с лечащим врачом пациента (кардиологом, гематологом).
Факторы, влияющие на риск кровотечения
- Тип антикоагулянта и его фармакодинамика;
- Показатель свертываемости крови (например, МНО при использовании варфарина);
- Наличие сопутствующих заболеваний (гипертония, нарушения функции печени и почек);
- Характер вмешательства (объем и глубина хирургического поля);
- Соблюдение рекомендаций по приему препаратов пациентом;
- Использование местных гемостатических средств.
Клиническое ведение пациентов, получающих антикоагулянты
Перед проведением стоматологических процедур у пациентов на антикоагулянтах необходимо выполнить ряд обязательных мероприятий. Оптимальное ведение требует взаимодействия стоматолога с лечащим врачом пациента и соблюдения современных клинических рекомендаций.
Основные шаги подготовки и ведения пациента включают:
Оценка состояния пациента и риска кровотечения
- Сбор анамнеза с акцентом на дозу и вид антикоагулянта, время последнего приема препарата;
- Проверка показателей свертываемости крови (МНО для варфарина, специфических лабораторных тестов для НОАК);
- Оценка сопутствующих факторов риска (сахарный диабет, инфекции, сопутствующая медикаментозная терапия);
- Определение характера и объема планируемого вмешательства.
Решение о необходимости изменения антикоагулянтной терапии
Существуют следующие подходы:
| Подход | Описание | Преимущества | Недостатки |
|---|---|---|---|
| Без отмены | Проведение процедуры при сохранении полного режима антикоагуляции | Минимизация риска тромбозов | Повышенный риск кровотечения, однако обычно контролируемый местными методами |
| Временная отмена | Приостановка приема антикоагулянтов на период процедур | Снижение риска кровотечения | Повышение риска тромбозов, необходимость тщательного баланса и контроля |
| Заместительная терапия | Перевод с пероральных антикоагулянтов на низкомолекулярные гепарины для краткосрочной отмены | Управление риском с обеих сторон, более гибкий контроль | Сложность в организации, необходимость госпитализации при некоторых случаях |
Наиболее современные рекомендации склоняются к сохранению терапии при малом и среднем риске кровотечения с использованием эффективных местных гемостатических средств.
Практические советы по проведению стоматологических вмешательств
Для снижения риска кровотечения важно четко соблюдать следующие рекомендации:
- Выбирать минимально травматичные техники вмешательства — щадящее удаление зубов, расширение каналов без травмы мягких тканей;
- Использовать местные гемостатические средства — шелковые или коллагеновые губки, фибриновый клей, эпинефринсодержащие препараты;
- При необходимости применять наложение швов ячеистого типа для плотного закрытия раны;
- Контролировать артериальное давление и общий статус пациента во время и после процедуры;
- Давать четкие рекомендации пациенту по режиму послеоперационного ухода, избегать приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), которые могут ухудшить свертываемость;
- Назначать антибиотикопрофилактику при наличии показаний (например, у пациентов с протезированными клапанами сердца);
- Обеспечить наблюдение в раннем послеоперационном периоде для своевременного выявления и коррекции осложнений.
Особенности при использовании новых пероральных антикоагулянтов
НОАК обладают более предсказуемым эффектом, меньшим числом лекарственных взаимодействий и не требуют мониторинга МНО, что упрощает ведение пациентов. Однако отсутствует однозначная лабораторная оценка эффекта и стандартные протоколы коррекции при осложнениях.
Для проведения плановых инвазивных процедур рекомендуют при возможности остановить НОАК за 24–48 часов до вмешательства и возобновить прием после контроля гемостаза. При экстренных операциях применяют специфичные антидоты или общие методы гемостатической поддержки.
Примеры практических схем ведения пациентов
| Антикоагулянт | Тип вмешательства | Рекомендации |
|---|---|---|
| Варфарин | Удаление 1-2 зубов, малая пародонтальная операция | Провести контроль МНО (<3), не отменять терапию, использовать местные гемостатические средства |
| Варфарин | Удаление более 3 зубов, имплантация | Рассмотреть временную отмену с соблюдением рекомендаций кардиолога или временный перевод на гепарины |
| НОАК (апиксабан, ривароксабан) | Малые вмешательства | Планировать процедуру перед следующей дозой или через 24 часа после приема, при возможности не отменять |
| НОАК | Сложные хирургические операции | Прекратить прием за 24-48 часов, при необходимости использовать антидоты, возобновить после стабилизации гемостаза |
Заключение
Антикоагулянтная ерапия и стоматологические вмешательства требуют внимательного и взвешенного подхода. Основной задачей врача является баланс между риском тромбоза, при прерывании терапии, и риском кровотечения, при сохранении антикоагуляции. Современные рекомендации ориентированы на сохранение антикоагулянтов в большинстве случаев с использованием эффективных местных гемостатических средств и минимизации травматичности вмешательств.
Для оптимального ведения пациентов необходимо тесное взаимодействие стоматолога с лечащими врачами и строгая индивидуализация тактики. Благодаря таким мерам можно добиться высоких результатов лечения при минимизации осложнений и обеспечении безопасности пациентов.