Цирроз печени является тяжелым хроническим заболеванием, характеризующимся необратимым фиброзным изменением паренхимы печени, деструкцией ее нормальной структуры и формированием узлов регенерации. Прогрессирование цирроза ведет к нарушению функции печени и развитию портальной гипертензии, которая вызывает множество осложнений, ухудшающих качество жизни пациентов.
Одним из важных методов хирургического лечения осложнений цирроза, связанных с портальной гипертензией, является портосистемное шунтирование. Эта операция направлена на снижение давления в воротной вене за счет создания обходных путей для кровотока между портальной системой и системной венозной циркуляцией.
В данной статье подробно рассмотрены показания, методики, виды портосистемного шунтирования, а также особенности хирургического лечения цирроза печени с применением данного вмешательства.
Патофизиология цирроза печени и портальной гипертензии
Цирроз печени сопровождается замещением нормальной ткани печени соединительной, что приводит к нарушению микроциркуляции и увеличению внутрипеченочного сосудистого сопротивления. В результате возникает повышение давления в воротной вене — портальная гипертензия.
Это состояние сопровождается развитием таких осложнений, как варикозное расширение вен пищевода и желудка, асцит, спленомегалия, печеночная энцефалопатия и кровотечения из варикозно расширенных вен. Контроль давления в портальной системе становится ключевым моментом в лечении больных с циррозом печени и его осложнениями.
Показания к портосистемному шунтированию
Основными показаниями к проведению портосистемного шунтирования у пациентов с циррозом печени являются:
- Рецидивирующие или рефрактерные кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, не поддающиеся консервативной терапии и эндоскопическому лечению.
- Тяжелый асцит и другие осложнения портальной гипертензии, неэффективные к медикаментозному лечению.
- Подготовка к последующей трансплантации печени, когда необходимо временно стабилизировать состояние пациента.
Перед операцией оценка функционального состояния печени, общий статус пациента и сопутствующие заболевания играют определяющую роль, чтобы минимизировать риск послеоперационных осложнений.
Виды портосистемного шунтирования
Современная практика включает несколько видов портосистемных шунтовых операций, которые можно разделить на селективные и неселективные в зависимости от анатомии их формирования и влияния на кровоток через печень.
Неселективное шунтирование
Неселективное шунтирование создает широкое сообщение между портальной и системной венозной системами, снижая давление в воротной вене, но значительно уменьшая кровь, проходящую через печень. Примерами таких операций являются:
- Портокавальный шунт
- Спленоренальный шунт по Витерти
- Мезокавальный шунт
Неселективные шунты эффективны для быстрого снижения портального давления, но могут приводить к развитию печеночной энцефалопатии из-за снижения детоксикационной функции печени.
Селективное шунтирование
Селективное шунтирование обеспечивает отток крови из определенных участков портальной системы, например из селезеночной вены, сохраняя при этом кровоток через паренхиму печени. Наиболее распространенный тип селективного шунта:
- Спленоренальный селективный шунт
Эта операция уменьшает давление в варикозно расширенных венах, снижая риск кровотечения, и при этом сохраняет печеночный кровоток, что уменьшает вероятность развития энцефалопатии.
Техника проведения портосистемного шунтирования
Подготовка к операции включает тщательное обследование пациента, в том числе ультразвуковое исследование, компьютерную томографию с контрастированием и катетеризационное исследование портальной системы для определения анатомических особенностей сосудов.
Операция выполняется под общей анестезией с использованием открытого доступа в брюшную полость. Выделяются сосуды — ворота печени, селезеночная вена, нижняя полая вена или левая почечная вена для создания шунта.
Основная задача хирурга — сформировать шунт достаточного диаметра, чтобы снизить давление в портальной системе, но не чрезмерный, чтобы избежать развития печеночной энцефалопатии и сердечной недостаточности. Для этих целей применяются сосудистые протезы или анастомозы собственного сосуда без протезирования.
Послеоперационный период и осложнения
После операции пациенту требуется интенсивное наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии. Основной целью является контроль за функцией печени, состоянием кровообращения и предотвращение осложнений.
Основные послеоперационные осложнения включают:
- Печеночная энцефалопатия — встречается вследствие снижения очистительной функции печени из-за обхода крови через шунт.
- Тромбоз шунта — требует своевременного выявления и, при необходимости, повторного вмешательства.
- Инфекционные осложнения, кровотечения и сердечная недостаточность.
Долгосрочное наблюдение пациентов включает контроль за проходимостью шунта, коррекцию медикаментозной терапии, а также реабилитационные мероприятия.
Альтернативные и дополнительные методы лечения
Портосистемное шунтирование не является единственным методом лечения портальной гипертензии при циррозе печени. Современная терапия включает консервативное лечение, эндоскопическое обезболивание варикозных вен и проведение трансплантации печени при терминальных стадиях заболевания.
Транъюгулярная внутрипеченочная портосистемная шунтирующая процедура (ТАВПШ) является менее инвазивной альтернативой хирургическому шунтированию и часто используется при тяжелых формах портальной гипертензии.
Результаты и прогноз
Эффективность портосистемного шунтирования зависит от степени компенсации функции печени на момент операции и правильного выбора типа шунта. Успешное снижение давления в портальной системе значительно уменьшает частоту массивных кровотечений и улучшает качество жизни пациентов.
Тем не менее, операция несет риск осложнений, включая печеночную недостаточность и энцефалопатию, поэтому необходимо тщательно оценивать пользу и риски для каждого пациента.
Заключение
Портосистемное шунтирование является важным хирургическим методом лечения осложнений цирроза печени, связанных с портальной гипертензией. Благодаря снижению давления в воротной вене операция помогает контролировать кровотечения из варикозных вен, уменьшает асцит и улучшает клиническое состояние пациентов.
Выбор типа шунта и техники операции зависит от индивидуальных особенностей пациента, стадии заболевания и функционального состояния печени. Несмотря на наличие менее инвазивных методов лечения, хирургическое портосистемное шунтирование сохраняет свою значимость при тяжелых формах портальной гипертензии и в качестве подготовки к трансплантации печени.
Правильная подготовка, техническое выполнение и послеоперационный уход являются ключевыми факторами успешного исхода и снижения риска осложнений у пациентов с циррозом печени.